Едно от най-често срещаните онкологични заболявания при мъжете е ракът на простатната жлеза. Какво е значението на туморните тестове, кога се налага ректално туширане, кога се предприема биопсия, какви са възможностите за лечение? По тези важни теми разговаряме в предаването "Здравето на фокус“ с доц. д-р Васил Василев, уролог с дългогодишна практика.  

Здравейте и благодаря за поканата. С удоволствие ще отговоря на всички въпроси, които слушателите ви задават. 

Правим тази тема именно по молба на нашите слушатели, които в един или друг етап от живота са се сблъскали с подобни притеснения и диагноза.  

Да кажем най-напред, колко значимо е това заболяване от гледна точка на неговата честота? 



Реално в повечето държави по света това е най-честият рак при мъжа, а в някои държави е на второ място. Така че може да определим рака на простатата като социално значимо заболяване, тъй като с напредването на възрастта рискът от него става все по-голям и по-голям. С новите методи, които се развиват за диагностика, откриваемостта става все по-голяма и по-голяма. Тази диагноза вече е на първо място сред раковите заболявания при мъжа. 

Тук обаче идва много важният въпрос: кои са основните рискови фактори за развитие на това заболяване? Може ли да се избегне? 

Най-рисковият фактор за тази болест е възрастта. Над 60-70 години рискът от рак на простата нараства доста стръмно. 

Понеже никой не може да спре времето, очевидно, че няма каква профилактика да бъде направена? 

Няма профилактика срещу времето, да. Не можем да го забавим, нито да го върнем. За момента няма научни доказателства или някакви методи, които да ни предпазят нас, мъжете, от тази болест, и затова ви благодаря за поканата. Наблягаме по-скоро на превенцията на тази болест и на ранното й откриване, тъй като, когато се открие рано, тя е напълно лечима без някакви особени рискови. 

За много от заболяванията се казва, че наследственият фактор играе решаваща роля. Фамилната обремененост значим фактор ли е в диагностицирането? 

Значим е. Освен възрастта се наблюдава и повишаване на риска от рак при мъже, които имат роднини, баща, дядо, чичо, с доказан рак на простатата. И затова казваме, че при тези мъже е по-добре профилактиката - превантивните прегледи или изследвания, да започнат по-рано от стандартното, което е 50 години. Но за по-рисковите групи, които имат доказан рак на простата в семейството, препоръчваме от 45-годишна възраст да се започне ежегодно да се изследва туморния маркер или така наречения простатно специфичен антиген. Това не е нито сложно, нито е нещо чак толкова скъпо, но може да реши много проблеми и да предпази от наистина сериозни усложнения. 

Сигнал на лампа ли е, д-р Василев, ако на един мъж майката е имала проблем с рак на млечната жлеза? Има ли връзка? 

Има доказана връзка, но не е 100% и не е напълно доказана. Даже една известна актриса - Анжелина Джоли, си премахна превантивно гърдите по този повод. Има доказан ген BRCA, който е по-рисков, но той е по-рисков и за рак на простатата, и за рак на гърдата. Така че в тази ситуация също би могло по-рано да се започне проследяването на мъжете и по-ранна профилактика. Нямаме все още твърди доказателства за тазш връзка, но е добре да има ранна профилактика. 



Какви са ранните симптоми, които биха могли да насочат мъжете към посещение при уролог? 

Това е доста интересна темата, тъй като фактически има две големи болести на простатата. Едното е доброкачествена простатна хиперплазия, което е типично за възрастните мъже, повечето мъже знаят - по-трудно уриниране, нощно уриниране, често уриниране, тънка струя и т.н. Това е свързано с остаряването на простатата, когато става все по-голяма и по-голяма и съответно притиска каналчето, през което пикаем и почва да предизвиква тези оплаквания. Този проблем фактически засяга всички мъже след някакъв възраст. Дали ще е малко по-рано или по-късно, така или иначе на всички ни престои това.  

Този проблем реално няма нищо общо с рака на простатата, но двете болести могат да се проявят абсолютно паралелно. Обикновено повечето мъже, които идват при нас, вече имат доброкачествено разрастване или старческо увеличение на простатата, имат някакви симптоми. По принцип самият рак в началните стадии не предизвиква абсолютно никакви оплаквания. Не може да разчитаме на това, че няма проявени оплаквания, още повече, че те се припокриват със симптомите на възрастовото уголемяване на простатата. Точно това е идеята на активното търсене на  рака на простатата, чрез ежегодното изследване на PSA и евентуален преглед при уролог. 

Увеличението на простатната жлеза може ли да даде отражение върху тестовете за рак на простатата, т.е. да покаже по-високи стойности? 

Може леко да покаже някакво покачване, но в някакви много ниски процентни увеличения. Фактически за простатно-специфичен антиген, за по-лесно да го кажем, нормата е 4. Може при много голяма простата да стане 4,5, 5, 6 най-много и да го тълкуваме от тази гледна точка, че простатата е много голяма. Но повишаване над 10, над 15, това е наистина доста подозрително. Едно от нещата, които го покачва, е ракът на простатата. Тук е ролята на самия уролог, който да интерпретира простатно-специфичния антиген, тъй като той не е раково простатно-специфичен, той е специфичен за простатата и може да се повиши и от възпаление, може да се повиши ей така от нищото или пък действително от по-големия обем на простатата. Така че, невинаги повишен PSA, означава със сигурност, че има рак. И точно тук е ролята вече на уролога, затова казваме не само изследване на PSA, а и преглед при уролог, който да прецени дали има риск, и ако трябва да направои допълнителни изследвания, за които предполагам, че ще говорим и за тях. 

Казахте, че нормалната стойност на туморния маркер за простатната жлеза е  до 4. По-високият показател какво казва? 

Голата стойност на туморния маркер има информативна стойност, но много по-голяма стойност има историята и динамиката. И ние затова казваме, че е хубаво да се започне след 50-годишна възраст, да имаме някаква история и да видим колко бързо нараства туморния маркер и с каква крива. Тъй като, ако има бързо нарастване, е едно, ако си стои стабилен, е друго. Т.е. невинаги означава присъда или болест. Но реално, за да отговоря на въпроса ви, при повишени стойности над 4 горещо препоръчвам винаги да се посвети лекар. 

Ако има повишени стойности, каква е реакцията на лекаря? 

Стандартният преглед, който извършваме, е ехография, да видим простатата, размерите, обема, пикочния мехур, бъбреците, както и т.нар. ректално туширане, което за съжаление на много пациенти не им е много приятно, разбираемо, но пък няма все още измислена апаратура, която да замести чувствителността на пръста. Дори при нормален PSA , ракът наистина се открива в някои случаи само с рекално туширане. Ако действително има повишаване на стойността на PSA, следващата стъпка, следващото в алгоритъма на диагностиката е ядрено-магнитният резонанс на простатата, за да видим по-ясно и по-прецизно дали има съмнителни участъци в простатната железа. И ако магнитният резонанс потвърди тези подозрения от повишения туморен маркер, тогава вече препоръчваме да се направи биопсия на простатата. 

През какъв период от време е препоръчително да се правят тестове, за да се види каква е динамиката на увеличение? 

Стандартната препоръка е един път годишно след 50-години. Ако имаме роднини, както говориха преди малко, с доказана рак на простатата, един път годишно след 45 годишно възраст – това е стандартната препоръка. 

Въпросът ми беше, ако показателите са леко завишени, следващото изследване трябва ли да бъде чак след една година? 

 О, не, не, не, но това по-скоро би трябвало да бъде по препоръка на лекаря. Малко по-прецизно започваме да гледаме, да кажем през 3 месеца да видим какво се случва. И ако продължава да има повишаване, вече не се колебаем и трябва да се действа със следващите стъпки. 

Имате ли случай в практиката, в който след 3 месеца резултатът от теста влиза в норма? 

О, да. Действително има такива случаи, за щастие. 

Този тест, той не е туморен, т.е. не е раково специфичен, той е специфичен за простатата. Има други състояния, които биха могли да го повишат. Да кажем има инфекция на простатата ,идвали са и пациенти с по 20-25 стойности, и след 3 месеца, след като им дадем антибиотик и лекуваме инфекцията, си се връщаме в нормалните стойности. Но така или иначе в тези случаи препоръчваме по-интензивно, по-често проследяване - през 3 месеца, през 6 месеца.  

При един резултат, който е да речем завишен в рамките на една единица, трябва ли да се прибягва веднага до туширане, биопсия, ядрено-магнитен резонанс? 



Всичко се интерпретира спрямо конкретния пациент. Някой път една единица може да е много, някой път една единица може да не е много. Понякога и при нормален PSA,  ако при туширане открием находка в простатата, която е по-плътна, по-твърда и подозрителна, пак може да препоръчаме магнитен резонанс или биопсия. Има такива случаи, в които сме откривали рак на простатата при нормален PSA. Така че трудно мога да кажа, ако нормата е 4, той да дойде с 5, веднага да препоръчваме  магнитен резонанс и биопсия – това зависи от всеки конкретен случай. 

Как преминава самата биопсия, когато така или иначе се стигне до този етап, как протича процедурата? 

Биопсията е като лека хирургична намеса, интервенция или манипулация, която се извършва в болница, с упойка в операционната. Със специална игла и пистолет се вземат средно около 20-на точки от простатата, за да сме сигурни, че сме попаднали на всички съмнителните участъци.  

През последните 10-на години масово навлезе така речената фюжън биопсия, при която образът от предварително направения магнитен резонанс се използва за прицел към съмнителните участъци, за да бъдем още по-прецизни и по-точни и да сме сигурни, че биопсията  няма да  бъде фалшиво отрицателна. 

Т.е., ако някой от нашите слушатели му предстои биопсия, да настоява ли за фюжън биопсия? 

Е, трудно мога да кажа да настоява, но по принцип световните препоръките са да се направи задължително предварително магнитен резонанс и по възможност, ако се налага, биопсията да бъде фюжън. Със сигурност фюжън биопсията дава по-добра прецизност, особено в случаи, в които има правени вече други биопсии, които са били отрицателни, но въпреки всичко PSA нараства. Така че стандартът в момента е фюжън биопсия. 

Как се избира най-подходящият подход за лаечение на даден пациент, на базата на какво? 

Има различни фактори, които ни казват какво да правим. Много зависи от стадия на заболяването, т.е. колко е напреднало и колко е авансирало. Т.е. ако имаме разпространен процес с метастази в кости, в лимфни възли и т.н. е едно лечението, ако ракът не е излязъл извън простатата, тогава лечението е друго.  

Основно методите за лечение са три:  

Хирургично лечение, което е отстраняване на цялата простата, заедно със семенни мехурчета, с дуктуси. Това е сериозна хирургична интервенция, тя постига излекуване. Колкото по-рано се направи, докато стадият не е напреднал, толкова има по-малко рискове от различни усложнения, като примерно изпускане на урина или ректални дисфункции след операцията. 

Следващите методи, които може да се използват, са лъчетерапия и хормонотерапия. Лъчетерапията в някои варианти също би могла да бъде метод за радикално лечение, т.е. да се опитаме да излекуваме изцяло пациента, като брахитерапия – с едни иглички локално се инсталира радиацията в простатата, или пък хормонотерапия, която отстранява мъжките хормони, тестостерона, от тялото, а в повечето случаи ракът на простатата е зависим от мъжките хормони, за да нараства и напредва, и по този начин ние го стопираме и го спираме от развитие.  

Разбира се има и комбинация от всички тези лечения. Може да се започне с операция, след това да се направи хормонотерапия или лъчетерапия, и двете едновременно. Но това зависи основно от стадия и от състоянието на пациента. Тъй като, ако говорим за мъж, който е наистина с два инфаркта, инсулти и т.н., операцията се превръща в рисково лечение, т.е. бихме могли да му навредим повече, отколкото да му помогнем. И в тези ситуации може да се опита с хормонотерапия или лъчетерапия. 

Методът на лечение се избира съобразно състоянието на пациента и е много индивидуален този подход? 

Състоянието на пациента, възрастта на пациента, съпътстващите заболявания и основното  е стадият на болестта, т.е. колко е напреднала. И затова казваме, че е важно в началото да се открие, тъй като тогава може да бъде излекувана и пациентът да няма повече този проблем. 

Принципно, д-р Василев, колко бавно или колко бързо се развиват тези процеси? 



Това е хубавото, така да го кажем, от всичките лоши работи за рака на простатата, че той има доста бавно развитие, т.е. години отнема PSA да нарасне, ракът да са разпространи. Заради това препоръчваме един път годишно да се изследва този туморен маркер. 

Ако един мъж не е направил тази година туморен маркер, но стоиностите на маркера от миналата година са леко завишени, фатално ли  е това?   

Ако е бил положителен, да кажем преди една година и е пропуснал тази година, другата година може да е късно, да е понапреднал ракът, но не е гаранция. 

Исках да се ориентират нашите слушатели колко е важно да се прави всяка година и колко от решаващо значение може да бъде, когато се пропусне. 

Може да бъде наистина от решаващо значение, когато се пропусне. Много често го гледаме това нещо. Попадат пациенти при нас: Ами, преди 2 години ми беше добре, тъй като Здравната каса покрива на 2 години това изследване.  

Но вижте, това не е нито скъпо, нито нещо страшно, даже в повечето лаборатории резултатът излиза за 2 часа, така че бих препоръчал на вашите слушатели дори да не е покрито от Здравната каса, да отделят 30 лева да могат да си го правят, тъй като може да им спести наистина сериозно главоболие. 

Ако приемем, че даден пациент се е диагностицирал на време, какъв е изходът от лечението? 

Излекуване. 

100%? 

Е, вижте, 100% в медицината трудно съществува, но с много голяма вероятност да бъде излекуване. Даже някои държави вече се опитват да не го вкарат в статистиката като смъртност този рак или като статистически фактори, тъй като реално те объркват статистиката, тъй като много хора се излекуват абсолютно. Но е важно да е навреме – на това акцентирам, да не е напреднал. 

Съветът, който бихте дали на мъжете над 50 години относно профилактиката и наблюдението, какъв е? 

Нека един път годишно или на 2 години да се преглеждат, ако чак толкова се притесняват, нито е страшен прегледът, нито е много болезнен, нито е нещо чак толкова неприятно. Нека да не го подценяват този проблем, тъй като това е "тихият, коварният рак“, защото не може да разчитаме, че го няма, след като няма болки или трудно уриниране. Единственият начин да се предпазят от откриване на болестта в много напреднал стадий е чрез изследването на PSA и чрез преглед при уролог. Това е, което мога да им кажа като препоръка. 

Аргументът, който на мен ми се стори най-категоричен, е това, че при ранната диагностика лечението е неизбежно, да не казваме 100%, но излекуването е почти сигурно. 

Почти сигурно, точно така. Особено с новите методи, които разполагаме, и хирургични, и лапароскопски, безкръвни, роботи и т.н. това не е и чак толкова страшна операцията, разбирате ли. В смисъл, че доста по-бързо се възстановяват пациентите и се връщат към нормалното ежедневие. Така че колкото по-рано, толкова по-добре.

Разполага ли българската медицина и здравеопазването като цяло с всичко онова, което разполага и светът по отношението на лечението на рака на простатната жлеза? 

Категорично разполага българската медицина с всички методи. И бих казал, че българската урология изобщо не отстъпва на световното ниво. Това го казвам абсолютно отговорно. 

Росица АНГЕЛОВА