16:21 / 20.07.2026
621
Как български лекари дават втори живот на пациенти с епилепсия? Как съвременната неврохирургия лекува фармакорезистентната епилепсия, кога изкуственият интелект е по-добър от лекарите, защо решението за операция винаги остава в ръцете на пациента?
В предаването "Здравето на фокус“ на Радио ФОКУС говорим с проф. Красимир Минкин от УМБАЛ "Свети Иван Рилски“. През 2007 година проф. Минкин успява да обедини неврохирурзи, невролози и невропсихолози в голям мултидисциплинарен екип, посветен на хирургията на епилепсията. Този екип е изследвал и оперирал над 150 пациенти с медикаментозно резистентна епилепсия.
Професор Минкин, за много хора диагнозата все още е обвита в някаква мистичност. Какво представлява това тежко заболяване?
Когато говорим за епилепсия, трябва да имаме предвид, че става дума за много диагнози, които са обединени под едно име, но много често нямат нищо общо помежду си. Какво имам предвид? Има епилепсии в детска възраст, които се лекуват прекрасно с антиепилептични медикаменти. Съществуват дори такива, които биха се излекували и без лекарства – т.е. със съзряването на мозъка епилепсията може да бъде преодоляна и детето да я израсне без нашата намеса или само с едно лекарство.
Обратно, има епилепсии, които се дължат на малка кортикална увреда в мозъка и са фармакорезистентни. Колкото и антиепилептични медикаменти да опитваме, пациентите продължават да имат епилептични пристъпи. Те са опасни не само за тяхното функциониране и качество на живот, но и за самия им живот, тъй като могат да предизвикат смъртен изход в резултат на много тежък пристъп. Така че когато говорим за епилепсия, трябва да знаем, че има много видове и е необходимо още в началото да се ориентираме за какъв точно вид става дума.
Пациентите често питат каква е причината за възникването въобще на това заболяване.
Тъй като има различни епилепсии, причините също са различни. При детските епилепсии без съществена увреда на мозъка причината може да е генетична и да се предаде от родителите. Възможно е те самите да са имали епилепсия като деца, а пристъпите да са спрели при навършване на определена възраст – такава например е абсансната епилепсия, която се лекува лесно с медикаменти.
Има обаче други епилепсии, които се дължат на структурна увреда в мозъка. Тя може да бъде в резултат на перинатално страдание (около раждането на детето) или на туморна формация – включително доброкачествен тумор, който въобще не прогресира и не заплашва живота на пациента, но създава предпоставки за фармакорезистентна епилепсия. Причината може да бъде и кортикална дисплазия – абнормно подреждане на невроните в мозъчната кора. Когато те се подредят погрешно, понякога се оказва, че това няма никакъв отрицателен ефект върху функционирането на мозъка. Пациентът е с добра когниция и може да бъде дори гений – има много писатели с епилепсия, които въпреки това получават пристъпи. Заболяването може да се дължи още на травма или на съдова малформация.
Вчера например оперирахме пациент с артериовенозна малформация в мозъка, която е изкървяла и впоследствие е довела до фармакорезистентни пристъпи. Те бяха опасни за живота му и това наложи оперативното лечение. Така че причините са много, просто защото съществуват много видове епилепсии. Нашата роля е да открием каква е конкретната епилепсия и дали трябва да се лекува с медикаменти, или с операция.
Същият ли е принципът, както при болестта на Паркинсон – целият екип от лекари ли взема решение доколко е уместна операцията?
Винаги при пациентите, които се подлагат на функционална неврохирургия, държим невролозите, а не неврохирурзите, да бъдат водещи в вземането на решения. Така че, да – събираме се и обсъждаме. Прекарваме много време в дискусии и не чак толкова в операционната по отношение на това кога трябва да бъде опериран един пациент.
Първо винаги опитваме с антиепилептични медикаменти. За разлика от Паркинсоновата болест обаче, която в началото винаги е фармакочувствителна и се повлиява прекрасно или почти прекрасно от лекарства, при епилепсиите е обратното. Ние знаем още през първата или най-много първите две години дали заболяването е фармакочувствително, или фармакорезистентно. Ако изпробваме два антиепилептични медикамента и видим, че те не действат, няма нужда да опитваме всичките 15 във всевъзможни комбинации. Статистиката показва много ясно, че ако три лекарства не помогнат, четвъртото би помогнало в под 4% от случаите, а след четвъртото процентът става още по-малък.
Тъй че още в началото знаем дали пациентът ще е фармакочувствителен, или фармакорезистентен. Ако е фармакорезистентен, той трябва да бъде насочен към Центъра за хирургия на епилепсията, който създадохме с доцент Димова още в далечната 2007 година, за да се прецени дали е подходящ за хирургично лечение. За съжаление, не всички са подходящи за операция. Оперирали сме близо 500 човека с епилепсия, но сме изследвали хиляди, за да видим кои от тях са подходящи.
Коя е най-честата причина да не прибягвате до операция?
Най-честата причина да не се наложи операция е генетичната. А когато се налага операция, най-честата причина е кортикалната дисплазия – абнормно подреждане или разбъркване на невроните в мозъчната кора, което може да бъде генетично или в резултат на някакъв външен фактор.
Какъв е животът след операция за човек, който е имал такива епилептични припадъци?
Зависи колко успешна е операцията, тъй като – подобно на Паркинсоновата болест – няма 100% успех. Около 60-70% от оперираните от нас пациенти нямат никакви пристъпи след интервенцията. Лесно може да се си представи каква е разликата в качеството на живота за пациент, който прави пристъпи почти ежедневно. Такъв човек обикновено няма семейство, няма работа и не може да се вгради в обществото, тъй като ние не сме чак толкова толерантни към различните, колкото вероятно ни се иска. Ако до вчера е имал почти ежедневни пристъпи, а след операцията те спрат изцяло, това променя всичко.
Особено в детска възраст това дава възможност за нормален начин на живот. Обратно, когато сме закъснели с насочването и лечението на пациента, може да се окаже, че един 40-годишен човек има напълно лечима епилепсия, но вече е пропуснал всички възможности. Той не е успял да придобие образование, хубава професия и семейство. Дори да спрем пристъпите му на 40 години, може да се окаже, че е сравнително късно за него.
Какви са рисковете при самата операция? Няколко пъти направихте уговорката "ако е успешна“.
Когато тръгваме да оперираме, ние обикновено се целим в най-високата цел – да спрем напълно пристъпите. Това е пълният успех. Има обаче и частичен успех, който се изразява в намаляване на пристъпите. При някои пациенти още по време на предварителната дискусия казваме, че тази епилепсия е твърде сложна, съществува твърде дълго или има прекалено много епилептични огнища. Обясняваме, че не можем да ги премахнем всичките и вероятно само ще подобрим състоянието, като разредим пристъпите и ги направим по-леки. Това се случва в 20-30% от случаите, а при 10% не успяваме да променим хода на заболяването.
По отношение на рисковете отново ще се върна на това, което казах и за Паркинсоновата болест. Ние се целим в изключително ниски нива на риск. Един център по функционална неврохирургия трябва да поддържа под 1% риск, за да може въобще да се занимава с такава дейност. Естествено е, че за пациента е драма да има усложнение, но за нас също е ужасяващо събитие вместо да помогнем, да навредим. За щастие, това се случва в много по-малко от 1% от случаите.
Много е трудно за всеки един родител да приеме, че детето му има такава диагноза. Какво обикновено казвате на родителите?
Първо им казваме, че решението е тяхно. Отдавна мина времето, в което лекарят казваше: "Ние ще направим това“. Не, ние предлагаме варианти и всъщност сравняваме естествения ход на заболяването (така наречената естествена история на болестта) с това какво би се случило, ако се намесим.
Всичко това се оценява в проценти. При една фармакорезистентна епилепсия рискът детето да има значителен когнитивен упадък и да страда през целия си живот е много близък до 100%. От друга страна, шансът да спрем пристъпите е 60-70%, което за повечето пациенти означава нормален живот, а рискът при нашата операция е под 1%.
В крайна сметка, на базата на тези цифри, представени за конкретния пациент, родителите или самият той (ако е пълнолетен) трябва да изберат какво искат: дали да оставят заболяването да следва естествения си ход и да опитват нови медикаменти, знаейки, че те няма да действат, или да поемат сравнително нисък риск при сравнително голям шанс за успех. Решението винаги е на пациента и ние въобще не го тласкаме към операция – имаме достатъчно работа. От друга страна обаче, е неправилно да не предложим лечение, ако такова съществува.
От гледна точка на това, с което светът разполага като лечение за тези диагнози – не само за епилепсията, но и за Паркинсоновата болест – България предлагает ли всичко, което вече е познато в света?
За щастие – да, и то от близо 10 години. Ние сме част от референтна мрежа, която определя стандартите в Европа и света за лечение на пациенти с Паркинсонова болест и епилепсия. Доцент Димова, с която работим, е един от ведущите специалисти по хирургия на епилепсията не само в България, но и в Европа и света. Няма нещо, което да го има някъде другаде, а при нас да липсва. Имаме включително примери за пациенти, които са изследвани в Америка и след това са насочени от една от водещите клиники там отново към нас, за да бъдат лекувани тук. Лечението в България е напълно съпоставимо с това във водещите световни центрове.
По отношение на поставянето на диагнозата – може ли тези две заболявания, или едното от тях, да бъдат объркани с нещо различно, т.е. да бъде поставена грешна диагноза?
Да, това е важна част от обсъждането на показанията. При Паркинсоновата болест много внимаваме да не предложим дълбока мозъчна стимулация при синдроми, които се наричат "Паркинсон плюс“. Те са много по-бързо развиващи се невродегенеративни заболявания с характерни симптоми и ние следим пациентът да не е в тази група, защото знаем, че там интервенцията няма да има ефект.
При епилепсиите също има състояние, което много имитира заболяването. Всъщност нашата работа е да разкриваме и такива пристъпи, които се наричат психогенни – т.е. пристъпи, които се дължат на психическо напрежение, а не на абнормна електрическа активност в мозъка. Заради това първото нещо, което направихме с доцент Димова още през 2007 година, беше да създадем център за видео-ЕЕГ мониториране. Там пациентът прекарва дни, понякога седмици, с цел да се регистрира пристъп едновременно с видео и с електроенцефалограма. По този начин могат да се диференцират психогенните пристъпи. Имали сме много пациенти, за които установяваме, че след 10 години лечение за епилепсия всъщност изобщо нямат такова заболяване, а са развили психогенни неепилептични пристъпи. Те се лекуват с антипсихотични или други медикаменти, а не с антиепилептични.
Това лечение, което е продължило толкова дълго, утежнило ли е състоянието им?
Първо, то не е лекувало причината и пристъпите са продължили. Второ, естествено е, че антиепилептичните медикаменти, както всички лекарства, имат странични ефекти. Те потискат най-вече епилептогенната активност, но потискат и нормалната мозъчна активност, която ни е нужна в ежедневието.
Доколко изкуственият интелект, който заема все по-широко място в медицината, може да бъде от полза за пробив в лечението на тези две заболявания?
Чак за пробив не мога да кажа, че би помогнал, тъй като повечето пробиви са въпрос на фантазия и случайност, а не толкова на интелект – бил той изкуствен или естествен. Но изкуственият интелект може значително да подобри диагностиката. Ще дам пример: когато търсим откъде тръгва епилепсията, ние гледаме образите на компютър и се опитваме да открием нещо ненормално. В това отношение изкуственият интелект е по-добър от нас, защото разполага със софтуер, който може да измери и сравни всеки воксел (което означава всеки един кубичен милиметър) с нормата от десетки хиляди пациенти. Така той може да открие проблем както на магнитния резонанс, така и на ЕЕГ-то, който ние като хора бихме пропуснали. Така че в търсенето на огнището изкуственият интелект определено има място.
При Паркинсоновата болест той също е полезен, тъй като чрез него вероятно ще имаме по-точна диагноза за това какво точно е засегнато в по-голяма степен при невродегенеративния процес, базирано както на магнитния резонанс, така и на други образни изследвания.
Казахме в началото на нашия разговор, че много пациенти Ви благодарят за това, че сте им дали втори живот. Има ли нещо, на което Вас Ви научиха пациентите?
Това, което изцяло дължа на пациентите, е огромното удоволствие от работата. Да видим, че сме помогнали на някого, е емоция, която не може да бъде сравнена с нищо друго, което ни се случва всеки ден и ни движи напред в живота. А иначе всеки опериран от нас пациент по някакъв начин помага на следващите, които ще оперираме.
Естествено е, че трупаме опит – и положителен, и отрицателен. Не е едно и също да започваш, както беше през 2007 година, и да работиш почти 20 години по-късно. Сега, като се замисля за хилядите пациенти, които сме изследвали и оперирали, ние сме добили знания и опит, които ни помагат за в бъдеще да преценяваме по-точно кого да оперираме и кого не. Това важи и за целия свят – ние непрекъснато трупаме знания и не стоп на едно място, а се развиваме. Така че това, което казвам, не е откритие, а е част от всяка професия. Трупаме информация и съм благодарен за наученото от пациентите, както и те са благодарни за това, че сме успели да им помогнем.
Всеки, който е имал възможност за среща с Вас, е усетил любовта и пламъка, които влагате в работата си. Как си почивате извън нея?
Аз бих работил и без заплащане – многократно съм го казвал. Смятам, че за удоволствието, което изпитвам от работата, аз самият съм готов да плащам. Но тъй като ми остава още малко енергия след неврохирургията, особено за уикендите, се занимавам с доста физически активности. През последните години се запалих по тенис на корт, колоездене, бягане и плуване, за да мога да ги обединя в триатлон. Участвам в различни такива състезания. Колкото по-дълго е едно състезание и продължава повече часове – като например "Витоша 100“ или други големи маратони и ултрамаратони – толкова по-добре.
